Informationen zur Pflege­versicherung & mehr

Ihr Kind braucht aufgrund seiner Erkrankung oder Behin­derung mehr Pflege als andere Kinder?


Dann können Sie eine Pflege­stufe beantragen. Das ist auch für junge Kinder möglich. Man muss den pflege­ri­schen Mehraufwand nachweisen. Die Pflege­kassen sind bei den Kranken­kassen angesiedelt. Dort stellen Sie einen Antrag auf Pflege­be­gut­achtung. Über den Pflegegrad entscheidet der Medizi­nische Dienst der Kranken­ver­si­cherung (MDK).


Bei pflege­be­dürf­tigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beein­träch­tigung ihrer Selbst­stän­digkeit mit alters­ent­spre­chend entwi­ckelten Kindern ermittelt. Für Kinder im Alter von 0 bis 18 Monaten gelten Sonder­re­ge­lungen, um häufige Wieder­ho­lungs­be­gut­ach­tungen in den ersten Lebens­mo­naten zu vermeiden.

Die Richt­linien des GKV-Spitzen­ver­bandes zur Feststellung der Pflege­be­dürf­tigkeit nach dem XI. SGB bilden die Grundlage für die Einstufung in einen Pflegegrad.

Pflege­antrag und Begut­achtung

Allge­meines Begut­ach­tungs­ver­fahren

Bei der Begut­achtung wird der Grad der Selbst­stän­digkeit durch Feststellung der Fähig­keiten in 6 verschie­denen Lebens­be­reichen, so genannten Modulen, ermittelt. Dabei werden verschiedene Kriterien mit Punkt­werten versehen, die je nach Modul unter­schiedlich gewichtet werden. Die Gesamt­be­wertung ergibt die Einstufung in einen von 5 Pflege­graden.

Einzel­kri­terien der 6 Module : 

1. Mobilität

  • Positi­ons­wechsel im Bett
  • Halten einer stabilen Sitzpo­sition
  • Umsetzen
  • Fortbe­wegen innerhalb des Wohnbe­reichs
  • Treppen­steigen

2. Kognitive und kommu­ni­kative Fähig­keiten

  • Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
  • Örtliche Orien­tierung
  • Zeitliche Orien­tierung
  • Erinnern an wesent­liche Ergeb­nisse oder Beobach­tungen
  • Steuern von mehrschrit­tigen Alltags­hand­lungen
  • Treffen von Entschei­dungen im Alltags­leben
  • Verstehen von Sachver­halten und Infor­ma­tionen
  • Erkennen von Risiken und Gefahren
  • Mitteilen elemen­tarer Bedürf­nisse
  • Verstehen von Auffor­de­rungen
  • Betei­ligen an einem Gespräch

3. Verhal­tens­weisen und psychische Problem­lagen

  • Motorisch geprägte Verhal­tens­auf­fäl­lig­keiten
  • Nächt­liche Unruhe
  • Gegen sich selbst gerich­tetes schädi­gendes oder aggres­sives Verhalten
  • Beschä­digen von Gegen­ständen
  • Körperlich aggres­sives Verhalten gegenüber anderen Personen
  • Verbale Aggression
  • Andere pflegere­le­vante vokale Auffäl­lig­keiten
  • Abwehr pflege­ri­scher und anderer unter­stüt­zender Maßnahmen
  • Wahnvor­stel­lungen
  • Ängste
  • Antriebs­lo­sigkeit bei depres­siver Stimmungslage
  • Sozial inadäquate Verhal­tens­weisen
  • Sonstige pflegere­le­vante inadäquate Handlungen

4. Selbst­ver­sorgung

  • Waschen des vorderen Oberkörpers
  • Körper­pflege im Bereich des Kopfs (Kämmen, Zahnpflege/​Prothesenreinigung, Rasieren)
  • Waschen des Intim­be­reichs
  • Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
  • An- und Auskleiden des Oberkörpers
  • An- und Auskleiden des Unter­körpers
  • Mundge­rechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
  • Essen
  • Trinken
  • Benutzen einer Toilette oder eines Toilet­ten­stuhls
  • Bewäl­tigen der Folgen einer Harnin­kon­tinenz und Umgang mit Dauer­ka­theter und Urostoma
  • Bewäl­tigung der Folgen einer Stuhlin­kon­tinenz und Umgang mit Stoma
  • Ernährung parental oder über Sonde

5. Bewäl­tigung von und selbst­stän­diger Umgang mit krank­heits- oder
thera­pie­be­dingten Anfor­de­rungen und Belas­tungen

  • Medikation
  • Injektion (unter die Haut oder in den Muskel)
  • Versorgung intra­ve­nöser Zugänge (Port)
  • Absaugen oder Sauer­stoffgabe
  • Einrei­bungen sowie Kälte- und Wärme­an­wen­dungen
  • Messung und Deutung von Körper­zu­ständen
  • Körpernahe Hilfs­mittel
  • Verband­wechsel und Wundver­sorgung
  • Versorgung mit Stoma
  • Regel­mäßige Einmal­ka­the­te­ri­sierung und Nutzung von Abführ­mitteln
  • Thera­pie­maß­nahmen in häuslicher Umgebung
  • Zeit- und technik­in­tensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung
  • Arztbe­suche
  • Besuche anderer medizi­ni­scher oder thera­peu­ti­scher Einrich­tungen (bis zu 3 Stunden)
  • Zeitlich ausge­dehnte Besuche anderer medizi­ni­scher oder thera­peu­ti­scher Einrich­tungen (länger als 3 Stunden)
  • Besuch von Einrich­tungen zur Frühför­derung bei Kindern
  • Einhaltung einer Diät oder anderer krank­heits- oder thera­pie­be­dingter Verhal­tens­vor­schriften

6. Gestaltung des Alltags­lebens und sozialer Kontakte

  • Gestaltung eines Tages­ab­laufs und Anpassung an Verän­de­rungen
  • Ruhen und Schlafen
  • Sich beschäf­tigen
  • Vornehmen von in die Zukunft gerich­teten Planungen
  • Inter­aktion mit Personen im direkten Kontakt
  • Kontakt­pflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Es werden auch Kriterien berück­sichtigt, bei denen ein Hilfe­bedarf im Bereich der Anleitung, Motivation und Schulung besteht.

Zusätzlich: Außer­häus­liche Aktivität und Haushalts­führung

Auch Beein­träch­ti­gungen in den Bereichen außer­häus­liche Aktivität und Haushalts­führung werden bei der Pflege­be­gut­achtung ermittelt. Diese beiden Bereiche werden aller­dings nicht für die Einstufung in einen Pflegegrad heran­ge­zogen, sondern dienen dazu, einen passenden Versor­gungsplan zu entwi­ckeln.

Bei der Begut­achtung werden zudem Maßnahmen ermittelt, welche die Pflege­be­dürf­tigkeit besei­tigen, mindern oder eine Verschlim­merung verhindern. Hierunter können Verbes­se­rungen des Wohnum­felds, die Versorgung mit Pflege­hilfs­mitteln oder eine Medizi­nische Rehamaß­nahme gehören.

 

Klassi­fi­kation der Selbst­stän­digkeit

Die Punkte­be­wertung der einzelnen Kriterien der Module 1, 2, 4 und 6 erfolgt anhand der Beurteilung der Selbst­stän­digkeit. Diese ist wie folgt definiert:

  • Selbst­ständig: Es besteht die Fähigkeit eine Handlung oder Aktivität allein, d.h. ohne Unter­stützung einer anderen Person, aber ggf. mit Nutzung von Hilfs­mitteln, durch­zu­führen.
  • Überwiegend selbst­ständig: Der größte Teil der Aktivität kann alleine durch­ge­führt werden. Die Pflege­person muss nur unter­stützend tätig werden, z.B. durch Zurecht­legen von Gegen­ständen, einzelne Handrei­chungen, Auffor­de­rungen oder um die Sicherheit zu gewähr­leisten.
  • Überwiegend unselbst­ständig: Die Aktivität kann nur zu einem geringen Anteil selbst­ständig durch­ge­führt werden, aber eine Betei­ligung ist möglich. Diese setzt ggf. eine ständige Anleitung oder Motivation voraus und Teilschritte müssen übernommen werden.
  • Unselbst­ständig: Die Aktivität kann nicht eigen­ständig durch­ge­führt werden, auch nicht teilweise. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Die Pflege­person muss nahezu alle (Teil-)Handlungen durch­führen. Eine minimale Betei­ligung des Pflege­be­dürf­tigen ist nicht zu berück­sich­tigen.

Berechnung des Pflege­grades

Für die Ermittlung des Pflege­grades werden die erhobenen Punkt­werte der einzelnen Module addiert und anschließend je nach Modul unter­schiedlich gewichtet. Dies soll sicher­stellen, dass besonders wichtige Module entspre­chend in die Berechnung des Pflege­grades mit einfließen.

horiscroll
Modul Inhalt Gewichtung
1 Mobilität 10  %
2 oder 3* Kognitive und kommu­ni­kative Fähig­keiten sowie Verhal­tens­weisen oder psychische
Probleme
15 %
4 Selbst­ver­sorgung 40%
5 Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krank­heits- oder thera­pie­be­dingten
Anfor­de­rungen und Belas­tungen
20%
6 Gestaltung des Alltags­lebens, soziale Kontakte 15 %

* Beson­derheit bei den Modulen 2 und 3: Es zählen nicht beide, sondern nur der höhere der beiden Punkt­werte für die Berechnung.

Aus den gewich­teten addierten Punkt­werten von 5 Modulen wird der Gesamt­punktwert (0 – 100) errechnet, der das Ausmaß der Pflege­be­dürf­tigkeit bestimmt. Daraus leitet sich der Pflegegrad ab.

Pflege­grade

Folgende 5 Pflege­grade sind möglich:

  • Pflegegrad 1: geringe Beein­träch­tigung der Selbstän­digkeit (ab 12,5 bis unter 27 Punkte)
  • Pflegegrad 2: erheb­liche Beein­träch­tigung der Selbstän­digkeit (ab 27 bis unter 47,5 Punkte)
  • Pflegegrad 3: schwere Beein­träch­tigung der Selbstän­digkeit (ab 47,5 bis unter 70 Punkte)
  • Pflegegrad 4: schwerste Beein­träch­tigung der Selbstän­digkeit (ab 70 bis unter 90 Punkte)
  • Pflegegrad 5: schwerste Beein­träch­tigung der Selbstän­digkeit mit beson­deren Anfor­de­rungen an die pflege­rische Versorgung (ab 90 bis 100 Punkte)

Sonder­re­gelung zur Beurteilung der Pflege­be­dürf­tigkeit bei Kindern und Jugend­lichen

Maßgebend für die Einschätzung der Pflege­be­dürf­tigkeit bei Kindern und Jugend­lichen sind die Richt­linien des GKV-Spitzen­ver­bandes zur Feststellung der Pflege­be­dürf­tigkeit nach dem XI. SGB, die ein für Kinder entwi­ckeltes Begut­ach­tungs­in­strument enthalten.  Es werden in der Bewertung die Abwei­chungen von der Selbstän­digkeit und den Fähig­keiten alters­ent­spre­chend entwi­ckelter Kinder zugrunde gelegt.

Für pflege­be­dürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten gibt es eine Sonder­re­gelung, da in diesem Alter die Kinder aufgrund der fehlenden Selbst­stän­digkeit entweder keinen oder nur einen niedrigen Pflegegrad erreichen können. Daher werden die pflege­be­dürf­tigen Kinder im Alter bis 18 Monaten immer pauschal einen Pflegegrad höher zugeordnet.

 

Kinder ab Vollendung des 18. Lebens­monats

Ab dem vollendeten 18. Lebens­monat erfolgt dann ohne eine erneute Begut­achtung eine Zuordnung zum Pflegegrad.

Die folgende Tabelle zeigt die Berech­nungs­sys­te­matik zur Berechnung der Punkte, welche bei Kindern unter elf Jahren im Vergleich zu alters­ent­spre­chend entwi­ckelten Kindern zugrunde gelegt wird.

horiscroll

altersentsprechend entwickeltes Kind „unselbständig“ bzw. „Fähigkeit nicht vorhanden“

altersentsprechend entwickeltes Kind „überwiegend unselbständig“ bzw. „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“

altersentsprechend entwickeltes Kind „überwiegend selbständig“ bzw. „Fähigkeit größtenteils vorhanden“

altersentsprechend entwickeltes Kind „selbständig“ bzw. „Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt“

zu beurteilendes Kind „unselbständig“ bzw. „Fähigkeit nicht vorhanden“

0

1

2

3

zu beurteilendes Kind „überwiegend unselbständig“ bzw. „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“

- — -

0

1

2

zu beurteilendes Kind „überwiegend selbständig“ bzw. „Fähigkeit größtenteils vorhanden“

- — -

- — -

0

1

zu beurteilendes Kind „selbständig“ bzw. „Fähigkeit vorhanden/ unbeeinträchtigt“

- — -

- — -

- — -

0

Beurteilt werden in dem Alters­kor­ridor bis elf Jahren die Module 1 „Mobilität“, 2 „kognitive und kommu­ni­kative Fähig­keiten“, 4 „Selbst­ver­sorgung“ und 6 „Gestaltung des Alltags­lebens und soziale Kontakte“.

Die Tabellen zeigen den alters­ent­spre­chenden Selbst­stän­dig­keitsgrad bzw. die alters­ent­spre­chenden Fähig­keiten bei Kindern:

Modul 1 Kinder — Mobilität

horiscroll
  Altersentsprechender Selbständigkeitsgrad
Nr. unselbständig überwiegend unselbständig überwiegend selbständig selbständig
1. Positionswechsel im Bett unter 1 Monat von 1 Monat bis unter 3 Monate von 3 Monaten bis unter 9 Monate ab 9 Monaten

1.2
Halten einer stabilen Sitzposition unter 6 Monaten von 6 Monaten bis unter 8 Monate von 8 Monaten bis unter 9 Monate ab 9 Monaten

1.3
Umsetzen unter 8 Monaten von 8 Monaten bis unter 9 Monate von 9 Monaten bis unter 11 Monate ab 11 Monaten
1.4 Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs unter 12 Monaten von 12 Monaten bis unter 13 Monate von 13 Monaten bis unter 18 Monate ab 18 Monaten
1.5 Treppensteigen unter 15 Monaten von 15 Monaten bis unter 18 Monate von 18 Monaten bis unter 2 Jahren und 6 Monate ab 2 Jahren und 6 Monaten

Modul 2 Kinder — Kognitive und kommu­ni­kative Fähig­keiten

horiscroll
Altersentsprechender Selbständigkeitsgrad
Nr. unselbständig überwiegend unselbständig überwiegend selbständig selbständig
2.1 Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld unter 6 Wochen von 6 Wochen bis unter 9 Monate von 9 Monaten bis unter 15 Monate ab 15 Monaten
2.2 Örtliche Orientierung unter 13 Monaten von 13 Monaten bis unter 18 Monate von 18 Monaten bis unter 6 Jahre ab 6 Jahren
2.3 Zeitliche Orientierung unter 2 Jahren und 6 Monaten von 2 Jahren und 6 Monaten bis unter 5 Jahre von 5 Jahren bis unter 7 Jahre ab 7 Jahren
2.4 Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen unter 9 Monaten von 9 Monaten bis unter 3 Jahre von 3 Jahren bis unter 5 Jahre und 6 Monate ab 5 Jahren und 6 Monate
2.5 Steuer von mehrschrittigen Alltagshandlungen unter 5 Monaten von 5 Monaten bis unter 12 Monate von 12 Monaten bis unter 15 Monaten ab 15 Monaten
2.6 Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben unter 18 Monaten von 18 Monaten bis unter 2 Jahre und 6 Monate von 2 Jahren und 6 Monate bis unter 4 Jahre und 6 Monate ab 4 Jahren und 6 Monate
2.7 Verstehen von Sachverhalten und Informationen unter 4 Jahren Von 4 Jahren bis unter 5 Jahre von 5 Jahren bis unter 6 Jahre ab 6 Jahren
2.8 Erkennen von Risiken und Gefahren unter 2 Jahren und 6 Monate Von 2 Jahren und 6 Monate bis unter 6 Jahren und 6 Monate von 6 Jahren und 6 Monate bis unter 10 Jahre ab 10 Jahren
2.9 Mitteilen von elementaren Bedürfnissen unter 3 Monaten von 3 Monaten bis unter 13 Monate von 13 Monaten bis unter 4 Jahren ab 4 Jahren
2.10 Verstehen von Aufforderungen unter 16 Monaten von 16 Monaten bis unter 18 Monate von 16 Monaten bis unter 18 Monate ab 2 Jahren und 6 Monaten
2.11 Beteiligen an einem Gespräch unter 15 Monaten von 15 Monaten bis unter 2 Jahre von 2 Jahren bis unter 4 Jahren ab 4 Jahren

Modul 4 Kinder — Selbst­ver­sorgung

horiscroll
Altersentsprechender Selbständigkeitsgrad
Nr. unselbständig überwiegend unselbständig überwiegend selbständig selbständig
4.1 Waschen des vorderen Oberkörpers unter 2 Jahren von 2 Jahren bis unter 4 Jahre von 4 Jahren bis unter 6 Jahre ab 6 Jahren
4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes unter 18 Monaten von 18 Monaten bis unter 3 Jahre und 6 Monate von 3 Jahren und 6 Monate bis unter 5 Jahre ab 5 Jahren
4.3 Waschen des Intimbereichs unter 2 Jahren von 2 Jahren und 4 Jahre von 4 Jahren bis unter 6 Jahre ab 6 Jahren
4.4 Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare unter 3 Jahren und 6 Monate von 3 Jahren und 6 Monate bis unter 4 Jahre von 4 Jahren bis unter 8 Jahre ab 8 Jahren
4.5 An- und Auskleiden des Oberkörpers unter 18 Monaten von 18 Monaten bis unter 3 Jahre und 6 Monate von 3 Jahren und 6 Monaten bis unter 6 Jahre ab 6 Jahren
4.6 An- und Auskleiden des Unterkörpers unter 18 Monaten von 18 Monaten bis unter 3 Jahre und 6 Monate von 3 Jahren und 6 Monate bis unter 6 Jahre ab 6 Jahren
4.7 Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken unter 2 Jahren Von 2 Jahren bis unter 5 Jahre und 6 Monate von 5 Jahren und 6 Monate bis unter 8 Jahre ab 8 Jahren
4.8 Essen (Dreifachwertung) unter 7 Monaten von 7 Monaten bis unter 20 Monate von 20 Monaten bis unter 2 Jahre und 6 Monate ab 2 Jahren und 6 Monate
4.9 Trinken (Doppelwertung) unter 8 Monaten von 3 Monaten bis unter 11 Monate von 11 Monaten bis unter 2 Jahren ab 2 Jahren
4.10 Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls (Doppelwertung) unter 18 Monaten von 18 Monaten bis unter 3 Jahre und 6 Monate von 3 Jahren und 6 Monate bis unter 6 Jahre ab 6 Jahren
4.11 Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma unter 5 Jahren ab 5 Jahren
4.12 Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma unter 5 Jahren ab 5 Jahren
4.13 Ernährung parenteral oder über Sonde unter 18 Monaten ab 18 Monaten

Modul 6 Kinder — Gestaltung des Alltags­lebens und sozialer Kontakte

horiscroll
Altersentsprechender Selbständigkeitsgrad
Nr. unselbständig überwiegend unselbständig überwiegend selbständig selbständig
6.1 Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen unter 2 Jahren und 6 Monaten von 2 Jahren und 6 Monaten bis unter 5 Jahre von 5 Jahren bis unter 7 Jahre ab 7 Jahren
6.2 Ruhen und Schlafen unter 6 Monaten von 6 Monaten bis unter 5 Jahre von 5 Jahren bis unter 11 Jahre ab 11 Jahren
6.3 Sichbeschäftigen unter 6 Monaten von 6 Monaten bis unter 3 Jahre von 3 Jahren bis unter 5 Jahre ab 5 Jahren
6.4 Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen unter 2 Jahren und 6 Monaten von 2 Jahren und 6 Monate bis unter 3 Jahre von 3 Jahren bis unter 5 Jahre ab 5 Jahren
6.5 Interaktion mit Personen im direkten Kontakt unter 6 Wochen von 6 Wochen bis unter 9 Monate von 9 Monaten bis unter 12 Monate ab 12 Monaten
6.6 Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds unter 12 Monaten von unter 12 Monaten bis unter 3 Jahre Von 3 Jahren bis unter 5 Jahre ab 5 Jahren

Ab einem Alter von elf Jahren werden Kinder – sofern sie sich alters­ent­spre­chend entwi­ckelt haben – in allen Modulen des Begut­ach­tungs­in­stru­ments als selbst­ständig einge­stuft und es gelten die pflege­gradre­le­vanten Berech­nungs­vor­schriften für Erwachsene.

Wider­spruchs­mög­lichkeit gegen den Bescheid

Nachdem der Pflege­kasse das Gutachten des MDK über die Beurteilung des Pflege­grades vorliegt, erlässt diese einen Bescheid. Hierbei handelt es sich um einen Verwal­tungsakt im Sinne des § 31 Zehntes Buch Sozial­ge­setzbuch (SGB X).

Wenn Sie mit der Pflegegrad-Einstufung nicht einver­standen sind, dann können Sie gegen diesen Bescheid Wider­spruch einlegen. Hierbei wird ein sogenanntes Vorver­fahren einge­leitet, welches im Bereich der Sozial­ver­si­cherung vor einer sozial­ge­richt­lichen Klage durch­zu­führen ist. Sollte also beispiels­weise die Zuordnung zu einem Pflegegrad abgelehnt werden oder der Pflegegrad zu niedrig verbe­schieden werden, kann nach § 84 Sozial­ge­richts­gesetz (SGG) binnen eines Monats, nachdem der Verwal­tungsakt bekannt­ge­geben wurde, Wider­spruch erhoben werden.

Mit dem Wider­spruch wird begehrt, dass die mit dem Verwal­tungsakt mitge­teilte Entscheidung, nochmals geprüft wird. Es ist nicht erfor­derlich, dass das Wider­spruchs­schreiben die ausdrück­liche Bezeichnung „Wider­spruch“ enthält. Auch ist nicht erfor­derlich, dass der Wider­spruch gesondert begründet wird.

 

Pflege­stütz­punkte und Reha-Service­stellen in Nieder­sachsen

Bei Wider­spruchs­ver­fahren helfen Ihnen beispiels­weise die Mitar­bei­te­rinnen und Mitar­beiter der Pflege­stütz­punkte in Nieder­sachsen oder der Reha-Service­stellen.

Leistungen der Pflege­ver­si­cherung

Überblick

horiscroll
Pflegegrade Geldleistung/Pflegegeld
ambulant,
in Euro
Pflegesachleistung
ambulant,
in Euro
Entlastungsbetrag
ambulant (zweckgebunden),
in Euro
Leistungsbetrag
vollstationär,
in Euro
Pflegegrad 1 ** ** 125 125
Pflegegrad 2 316 689 125 770
Pflegegrad 3 545 1.298 125 1.262
Pflegegrad 4 728 1.612 125 1.775
Pflegegrad 5 901 1.995 125 2.005

** Bei Pflegegrad 1 gewährt die Pflege­ver­si­cherung Leistungen nach § 28a SGB XI.

Pflege im häuslichen Umfeld (ambulant)

Pflegegeld kann in Anspruch genommen werden, wenn Angehörige oder Ehren­amt­liche die Pflege übernehmen. Das Pflegegeld kann auch mit ambulanten Pflege­sach­leis­tungen kombi­niert werden..

Mit ambulanten Pflege­sach­leis­tungen können Versi­cherte die Hilfe eines ambulanten Pflege­dienstes in Anspruch nehmen. Ambulante Pflege­sach­leis­tungen können auch mit dem Pflegegeld kombi­niert werden.

 

Entlas­tungs­betrag (zusätz­liche Betreuungs- und Entlas­tungs­leis­tungen)

Pflege­be­dürftige, die zu Hause gepflegt werden, können sogenannte zusätz­liche Betreuungs- und Entlas­tungs­leis­tungen in Anspruch nehmen. Diese sollen die Pflege­be­dürf­tigen und pflegenden Angehö­rigen unter­stützen, zum Beispiel um eine Betreuung im Alltag sicher­zu­stellen oder zur Unter­stützung bei der hauswirt­schaft­lichen Versorgung oder der Organi­sation des Pflege­alltags.

Ab 1. Januar 2017 erhalten Pflege­be­dürftige aller Pflege­grade (1 bis 5), die ambulant gepflegt werden, einen einheit­lichen Entlas­tungs­betrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Dieser ersetzt die bishe­rigen zusätz­lichen Betreuungs- und Entlas­tungs­leis­tungen nach § 45b SGB XI. Der Entlas­tungs­betrag ist keine pauschale Geldleistung, sondern zweck­ge­bunden. Er kann für Leistungen durch nach Landes­recht anerkannte Angebote zur Unter­stützung im Alltag einge­setzt werden. Oder zur (Ko-)Finanzierung einer teilsta­tio­nären Tages- oder Nacht­pflege, einer vorüber­ge­henden vollsta­tio­nären Kurzzeit­pflege oder von Leistungen ambulanter Pflege­dienste (in den Pflege­graden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbst­ver­sorgung) verwendet werden.

Der Entlas­tungs­betrag wird zusätzlich zu den sonstigen Leistungen der Pflege­ver­si­cherung bei häuslicher Pflege gewährt, er wird mit den anderen Leistungs­an­sprüchen also nicht verrechnet. Nicht  ausge­schöpfte Beträge können innerhalb des jewei­ligen Kalen­der­jahres in die Folge­monate bzw. am Ende des Kalen­der­jahres noch nicht verbrauchte Beträge können in das darauf­fol­gende Kalen­der­halbjahr übertragen werden.

Pflege bei Verhin­derung einer Pflege­person (sog. Verhin­de­rungs­pflege)

Pflegebedürftigkeit
In Graden
Max. Leistungen pro Kalenderjahr in Euro
Pflegegrad 1 **
Pflegegrad 2-5 1.612 Euro für Kosten einer notwendigen Ersatzpflege bis zu sechs Wochen

** Bei Pflegegrad 1 gewährt die Pflege­ver­si­cherung Leistungen nach § 28a SGB XI.

Ist die Pflege­person vorüber­gehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflege­ver­si­cherung die Kosten einer Ersatz­pflege. Diese sogenannte Verhin­de­rungs­pflege kann dann durch einen ambulanten Pflege­dienst, durch Einzel­pfle­ge­kräfte, ehren­amtlich Pflegende oder nahe Angehörige erfolgen.

Es ist eine Ersatz­pflege von bis zu sechs Wochen pro Kalen­derjahr möglich. Außerdem können bis zu 50 Prozent des Leistungs­be­trags für Kurzzeit­pflege (das sind bis zu 806 Euro)  zusätzlich für Verhin­de­rungs­pflege ausge­geben werden. Verhin­de­rungs­pflege kann dadurch auf maximal 150 Prozent des bishe­rigen Betrages ausge­weitet werden. Der für die Verhin­de­rungs­pflege in Anspruch genommene Erhöhungs­betrag wird auf den Leistungs­betrag für eine Kurzzeit­pflege angerechnet. Seit dem 1. Januar 2016 wird auch die Hälfte des bisher bezogenen Pflege­geldes für bis zu sechs Wochen im Jahr fortge­währt. Die Leistungen der Verhin­de­rungs­pflege stehen den Versi­cherten der Pflege­grade 2 bis 5 zu.

Verhin­de­rungs­pflege kann stunden­weise in Anspruch genommen werden. Bei einem Zeitrahmen von weniger als 8 Stunden pro Tag wird das Pflegegeld nicht gekürzt.

Kurzzeit­pflege

Pflegebedürftigkeit
In Graden
Max. Leistungen pro Kalenderjahr in Euro
Pflegegrad 1 bis zu 125 einsetzbarer Entlastungsbetrag
Pflegegrad 2-5 1.612 Euro für Kosten der Kurzzeitpflege bis zu acht Wochen

Pflege­be­dürftige können für eine begrenzte Zeit auf vollsta­tionäre Pflege angewiesen sein, beispiels­weise zur Bewäl­tigung von Krisen­si­tua­tionen bei der häuslichen Pflege oder übergangs­weise im Anschluss an einen Kranken­haus­auf­enthalt. Für sie gibt es die so genannte Kurzzeit­pflege in entspre­chenden statio­nären Einrich­tungen.

Seit dem 1. Januar 2015 ist gesetzlich festgelegt, dass der im Kalen­derjahr bestehende, noch nicht verbrauchte Leistungs­betrag für Verhin­de­rungs­pflege auch für Leistungen der Kurzzeit­pflege einge­setzt werden kann. Dadurch kann der Leistungs­betrag der Kurzzeit­pflege maximal verdoppelt werden; parallel kann auch die Zeit für die Inanspruch­nahme von vier auf bis zu acht Wochen ausge­weitet werden. Der für die Kurzzeit­pflege in Anspruch genommene Erhöhungs­betrag wird auf den Leistungs­betrag für eine Verhin­de­rungs­pflege angerechnet. Seit dem 1. Januar 2016 besteht auch ohne Inanspruch­nahme des Leistungs­be­trages der Verhin­de­rungs­pflege generell ein Anspruch auf acht Wochen Kurzzeit­pflege. Auch die Weiter­zahlung des hälftigen Pflege­geldes bei Inanspruch­nahme einer Kurzzeit­pflege wurde auf acht Wochen im Jahr ausge­weitet. Diese Ansprüche gelten ab 1. Januar 2017 für Pflege­be­dürftige der Pflege­grade 2 bis 5. Pflege­be­dürftige Personen mit dem Pflegegrad 1 können den Entlas­tungs­betrag in Höhe von 125 Euro pro Monat einsetzen, um Leistungen der Kurzzeit­pflege in Anspruch zu nehmen.

 

Übergangs­pflege für Menschen ohne Pflege­stufe bzw. Pflegegrad

Es gibt Fälle, in denen Menschen vorüber­gehend Pflege benötigen, ohne dass eine Pflege­be­dürf­tigkeit im Sinne der Pflege­ver­si­cherung vorliegt, zum Beispiel nach einer Operation oder aufgrund einer akuten schwer­wie­genden Erkrankung. Bisher hatten Patien­tinnen und Patienten hierbei keinen Anspruch auf gesetz­liche Leistungen. Diese Versor­gungs­lücke schließt das Kranken­haus­struk­tur­gesetz mit der sogenannten Übergangs­pflege als neue Leistung der Kranken­kassen.

Seit 1. Januar 2016 haben Versi­cherte für einen Zeitraum von bis zu vier Wochen Anspruch auf Grund­pflege und hauswirt­schaft­liche Versorgung im Rahmen der häuslichen Kranken­pflege sowie auf eine Haushalts­hilfe. Befinden sich Kinder im Haushalt, die bei Beginn der Leistung jünger als zwölf Jahre oder behindert und auf Hilfe angewiesen sind, kann die Haushalts­hilfe auf bis zu 26 Wochen verlängert werden. Reichen diese Leistungen nicht aus, besteht Anspruch auf Aufnahme in eine Kurzzeit-Pflege­ein­richtung für bis zu acht Wochen je Kalen­derjahr. Die Kranken­kasse beteiligt sich an den Kosten für Pflege, Betreuung und Behand­lungs­pflege bis zu einem Betrag von jährlich 1.612 Euro.

Zusätz­liche Leistungen für Pflege­be­dürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Pflegebedürftigkeit
In Graden
Einmaliger Höchstbetrag in Euro
Pflegegrad 1 2.500 pro Person
10.000 pro Wohngruppe
Pflegegrad 2-5 2.500 pro Person
10.000 pro Wohngruppe

Neue Wohnformen wie  Pflege-Wohnge­mein­schaften bieten die Möglichkeit, zusammen mit Frauen und Männern in ähnlicher Lebens­si­tuation zu leben und Unter­stützung zu erhalten – ohne auf Privat­sphäre und Eigen­stän­digkeit zu verzichten. Für die Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen, sogenannten Pflege-WGs, sieht die Pflege­ver­si­cherung eine Anschub­fi­nan­zierung vor, die es ab 2017 auch für Pflege­be­dürftige im neuen Pflegegrad 1 gibt.

Wohngrup­pen­zu­schlag

Pflegebedürftigkeit
In Graden
Max. Leistungen pro Monat in Euro
Pflegegrad 1 214
Pflegegrad 2-5 214

Pflege­be­dürftige, die in ambulant betreuten Wohngruppen leben, die bestimmte Mindest­an­for­de­rungen erfüllen, haben unter bestimmten Voraus­set­zungen zusätzlich zu den anderen Leistungen Anspruch auf einen monat­lichen Wohngrup­pen­zu­schlag. Damit kann eine Person finan­ziert werden, die in der Pflege-WG zum Beispiel organi­sa­to­rische, betreuende oder hauswirt­schaft­liche Tätig­keiten übernimmt. Der Wohngrup­pen­zu­schlag wird ab 2017 erhöht und steht auch Pflege­be­dürf­tigen im neuen Pflegegrad 1 zu.

Teilsta­tionäre Leistungen der Tages-/Nacht­pflege

Pflegebedürftigkeit
In Graden
Max. Leistungen pro Monat in Euro
Pflegegrad 1 bis zu 125 Euro einsetzbarer Entlastungsbeitrag
Pflegegrad 2 689
Pflegegrad 3 1.298
Pflegegrad 4 1.612
Pflegegrad 5 1.995

Unter Tages- und Nacht­pflege (teilsta­tionäre Versorgung) versteht man die zeitweise Betreuung im Tages­verlauf in einer Pflege­ein­richtung.

Seit dem 1. Januar 2015 können die Leistungen der Tages- und Nacht­pflege neben der ambulanten Pflegesachleistung/​dem Pflegegeld in vollem Umfang in Anspruch genommen werden, eine Anrechnung der Leistungen aufein­ander erfolgt nicht mehr. Zudem wurde der Anspruch auf Versi­cherte in der sogenannten „Pflege­stufe 0“ erweitert. Ab 1. Januar 2017 haben Versi­cherte der Pflege­grade 2 bis 5 Anspruch auf Tages- und Nacht­pflege. Personen im Pflegegrad 1 können ihren Entlas­tungs­betrag hierfür einsetzen.

Zum Verbrauch bestimmte Pflege­hilfs­mittel

Pflegebedürftigkeit
In Graden
Max. Leistungen pro Monat in Euro
Pflegegrad 1 40
Pflegegrad 2-5 40

Pflege­hilfs­mittel sind Geräte und Sachmittel, die zur häuslichen Pflege notwendig sind, sie erleichtern oder dazu beitragen, die Beschwerden des Pflege­be­dürf­tigen zu lindern oder ihm eine selbst­stän­digere Lebens­führung zu ermög­lichen. Technische Pflege­hilfs­mittel werden in der Regel teilweise oder gegen eine Zuzahlung zur Verfügung gestellt.

Die Kosten für Verbrauchs­pro­dukte in Höhe von bis zu 40 Euro pro Monat werden von der Pflege­kasse erstattet. Dazu gehören Einmal­hand­schuhe, Bettschutz­ein­lagen, Einweg­schürzen, Desin­fek­ti­ons­mittel für Hände und Flächen sowie Mundschutz und Finger­linge.

Maßnahmen zur Verbes­serung des Wohnum­felds

Pflegebedürftigkeit
In Graden
Max. Zuschuss je Maßnahme in Euro
Pflegegrad 1 4.000
Pflegegrad 1 wenn mehrere Antragsberechtigte zusammen wohnen 16.000
Pflegegrad 2-5 4.000
Pflegegrad 2-5 wenn mehrere Antragsberechtigte zusammen wohnen 16.000

Werden Versi­cherte zu Hause gepflegt und betreut, kann es hilfreich sein, das Wohnumfeld an ihre beson­deren Belange anzupassen. Hierfür leistet die Pflege­ver­si­cherung unter bestimmten Voraus­set­zungen Zuschüsse.

Pflege in vollsta­tio­nären Einrich­tungen der Hilfe für behin­derte Menschen

Pflegebedürftigkeit in Graden max. Leistungen pro Monat in Euro
Pflegegrade 2 bis 5 266

Wenn Pflege­be­dürftige sich in vollsta­tio­nären Einrich­tungen der Hilfe für behin­derte Menschen aufhalten, beteiligt sich die Pflege­ver­si­cherung in Anlehnung an die in den Einrich­tungen erbrachten Pflege­leis­tungen pauschal in Höhe von zehn Prozent des Heiment­gelts, höchstens jedoch mit 266 Euro monatlich an den Heimkosten. Die Pflege­be­dürf­tigen haben darüber hinaus Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden.

Weitere Infor­ma­ti­ons­quellen

Die Richt­linien des GKV-Spitzen­ver­bandes können Sie beim MDS (Medizi­ni­scher Dienst des Spitzen­ver­bandes Bund der Kranken­kassen e.V.) unter https://​www​.mds​-ev​.de/​f​i​l​e​a​d​m​i​n​/​d​o​k​u​m​e​n​te/ Publikationen/​SPV/​Begutachtungsgrundlagen/​ 17 – 07-17_BRi_Pflege.pdf herun­ter­laden oder als Broschüre bestellen.

GKV Richtlinie Pflege
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Geplante Aktivitäten
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Wir hoffen auf Spenden für die Inklusion von schwer behinderten Jugendlichen aus Hannover
 
Toiletten für alle!